• Tam Adınız*
    0
  • Doğum Tarihiniz*
    1
  • Cinsiyetiniz*
    Kadın
    Erkek
    2
  • E-posta Adresiniz*
    3
  • Ülkeniz*
    4
  • Hilde Health Travel'a nasıl ulaştınız?*
    5
  • Kilonuz (Kg)*
    6
  • Boyunuz (Metre / Cm)*
    7
  • Covid-19*
    Evet
    Hayır
    8
  • Cevabınız evetse, ne zaman Covid-19 geçirdiniz?*
    9
  • Kan pıhtılaşması geçmişiniz veya eğiliminiz var mı?*
    Evet
    Hayır
    10
  • Hamilelik şüpheniz var mı?*
    Evet
    Hayır
    11
  • Varis probleminiz var mı?*
    Evet
    Hayır
    12
  • Kalp rahatsızlığınız var mı?*
    Evet
    Hayır
    13
  • Yüksek tansiyonunuz var mı?*
    Evet
    Hayır
    14
  • Nefes darlığınız var mı?*
    Evet
    Hayır
    15
  • Anestezik reaksiyon*
    Evet
    Hayır
    16
  • Diyabetiniz var mı?*
    Evet
    Hayır
    17
  • Sinir/Kaygı bozukluğunuz var mı?*
    Evet
    Hayır
    18
  • Hempohili*
    Evet
    Hayır
    19
  • Orak Hücre Anemisi*
    Evet
    Hayır
    20
  • Doğum kontrol hapı kullanıyor musunuz?*
    Evet
    Hayır
    21
  • Kan inceltici/sulandırıcı alıyor musunuz?*
    Evet
    Hayır
    22
  • Lütfen şu anda kullandığınız tüm ilaç isimlerini listeleyin (doğum kontrol tabletleri, doğum kontrol hapları vb. dahil)*
    23
  • Herhangi bir gıda veya ilaca alerjiniz var mı? (Lütfen listeleyiniz)*
    24
  • Sigara içiyor musunuz?*
    Evet
    Hayır
    25
  • Günde ne kadar?*
    26
  • Daha önce herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi?*
    Evet
    Hayır
    27
  • Cevabınız evetse, lütfen yazın*
    28
  • Beyan etmeyi önemli gördüğünüz herhangi bir hastalığınız var mı?*
    Evet
    Hayır
    29
  • Cevabınız evetse, lütfen yazın*
    30
  • Dosyalar*medikal geçmişiniz için Yükle
      31
    • *
      HÜKÜM VE KOŞULLARI OKUDUM VE KABUL EDİYORUM
      32
    • *
      YUKARIDA VERDİĞİM BİLGİLERİN DOĞRU OLDUĞUNU ONAYLIYORUM
      33
    • 34